بروزترین وب نوشت

عملکرد گوش میانی:

گوش میانی مسئول جنبه ی مهم انتقال امواج صداست آن که سازگاری مقاومت است. مقاومت می تواند توصیف شود به عنوان یک مانع باز دارنده از حرکت. چرا مقاومت برای انتقال انرژی از امواج صدای هوابرد به مایع حلزون مهم است. به خوبی ملاحظه می کنید چه اتفاقی می افتد هنگامی که تابش اشعه به یک سطح می زند. نور بازتاب می شود حقیقتاً بیشتر نور منعکس می شود همان چیزی که در گوش اتفاق می افتد. اگر امواج صدا مستقیما به دریچهی بیضی جمجمه پر شده از مایع حلزون وصل خرید سمعک شوند تخمین زده می شود که بیشتر از 9/99 از انرژی صوتی منعکس می شود پرده ی دریچه ی بیضی شکل یک وسیله ی نامناسب را برای دریافت صدا به خاطر مقاومت نامناسب ایجاد می کنند. پس چگونه گوش میانی مقاومت مناسب انجام می دهد ساختار گوش میانی از چندین مکانیسم مختلف برای افزودن نیروی عملی به دریچه ی بیضی شکل تشکیل شده است. اگر چه صفحه ی stapes حقیقتاً خود را با مقاومت هوا در کانال گوش برای مایع حلزون مطابقت داده است این مکانیسم ها در شکل 7-9 نشان داده شده و نیز قبلا در بیشتر تجزیه و تحلیل ها در مورد این مکانیسم ها به تفصیل بحث شده است.

اولین و مهم ترین ناحیه ی پرده ی تمپان خیلی بزرگتر از foot plates stapes یا دریچه ی بیضی است. عملکرد این ناحیه ی پرده ی تمپان این است که در این رابطه به بخش سخت دسته وصل شود. اندازه ی تقریبی پرده 55mm2 است و اندازه نواحی پوشیده شده foot plates stapes در حدود 3/2mm2 است و چون که فشار برابر است با نیروی واحد در ناحیه P=FA افزایش نیرو روی دریچه ی بیضی است برابر است با اختلاف اندازه یا  که برابر است با 17 اگر چه کاهش در این سایز بین پرده ی تمپان و foot plates stapes همکاری می کند 17 تا افزایش نیرو مقاومت نامناسب را در هم می شکند.

دومین مکانیسم : محاسبه انعکاس و شکل مخروطی پرده تمپان را درک کنیم زمانی که این پرده به داخل و خارج حرکت کند بدون قلاب اجازه می دهد که دسته ی چکش حرکت کمتری از پرده انجام دهد. که این ناشی از یک نیروی زیاد اما با شتاب کم بر علیه افزایش فشار بر دریچه ی بیضی می باشد. بر طبق این مکانیسم به طور تقریبی دو تا فشار زیاد بر روی دریچه ی بیضی همکاری می کنند.

مکانیسم سوم: سومین مکانیسم در مقاومت نامناسب اهرم استخوانچه ها می آید زیرا بازی سندانی آن علامت گذاری می کند باس ر رکابی کوتاه تر از دسته ی چکشی است. حاصل عمل روی رکابی دوباره یکی از نیرو زیاد و شتاب کم است این مکانیسم کمک می کند 3/1 عدد افزایش نیرو روی دریچه بیضی داشته باشیم مطالعات نشان می دهد این سه مکانیسم برای مقاومت مایه حلزون با پرده ی تمپان مفید هستند. دریچه ی بیضی به نسبت همکاری کردن بیش از 85/0 نیروی لازم برای تغییر را ایجاد می کند. سود به دست آمده به وسیله ی گوش میانی انسان ها فرکانس مستقل است اما به طور مرتب 30dB فرکانس پایین است. نشان های عملکردی اضافی در ساختار گوش میانی شامل توانایی های حفاظت بوسیله ی انقباض بازگشت آوا شنیداری ماهیچه های رکابی در پاسخ به صدای بلند و نیروهای به کار گرفته شده است. در مسیر دریچه بیضی به طور انحصاری دهانه ی دیگری به حلزون نام دریچه ی گرد باز شده است که به وسیله ی پرده دریچه ی دایره ای ضعیف پوشیده شده است که قبول کنیم فشار انتقال به جمجمه باید پراکنده شود طرف مخالف پرده اساساً برای ورزش غیر مستقیم فشار به داخل و خارج جمجمه این مورد پسند است. اگر در مدت فشار انتقالی امواج صوتی بکار گرفته شده برابر به هر دو دریچه ی بیضی شکل و دایره ای شکل صورت گیرد آن جا نتیجه ای حرکت جمجمه نخواهد بود زیرا مایع حلزون تراکم نشدنی هست.

اتصالات محکم بین راس سلول مویی و زائده انگشتی سلول ها نگهدارنده مجاور وجود دارد. فضای نوئل ، جسم OHC را احاطه می کند (شکل 8-7b).

عصب رسانی سلول مویی

سلول های مویی اندام کورتی، عصب های آوران و وابران را دارا هستند . سلول های گانگلیون مارپیچی دوقطبی، جسم هر کدام از آنها که در کانال روزتنال قرار دارد عصب آوران را به سلول هایی مویی فراهم می کند. زوائد مرکزی (یعنی آکسون ها) این سلول ها از مادیولوس عبور می کند و از طریق سیناپس در هسته حلزون ساقه مغز از استخوان تمپورال خارج می شود. زوائد محیطی آنها از تیغه استخوان مارپیچی عبور کرده و بوسیله حفره هایی در غشاهای قاعده ای منتقل شده و وارد اندام کورتی شده و ایجاد سیناپس سمعک در سلول های مویی می کند.

سلول های گانگلیون مارپیچی نوع I دارای جسم بزرگ و هسته بزرگ و گرد هستند. در بعضی از گونه ها به غیر از انسان، جسم سلولی گانگلیون نوع I و زوائد اطرافشان ، دارای میلین می باشند. بر اساس نوع گونه، سلول های نوع I از % 85 تا% 95 از جمعیت سلول های گانگلیون مارپیچی تشکیل شده و منحصراً IHC ها را عصب رسانی می کنند. زائده محیطی هر سلول گانگلیونی نوع I یک habenula perforate را بیرون می دهد که مستقیماً به نزدیک ترین IHC رفته و تشکیل یک دکمه پایانه در پایه و یا ناحیه پایه ای – جانبی سلول مویی می دهد. این رشته ها، آوران شعاعی نامیده می شوند و بر اساس نوع گونه و موقعیت حلزون گوش ، هر IHC با حدود 10 تا 20 رشته تشکیل سیناپس می دهد. درون IHC مجاور به پایانه های عصب آوران، معمولا اجسام سیناپسی که توسط وزیکول های سیناپسی احاطه شده است، یافت می شود. سلول های گانگلیونی نوع II دارای جسم کوچک و هسته لوبولار در موقعیت غیرمعمول بوده و یا دارای میلین نازک هستند و یا بطور کلی میلین ندارند. سلول های نوع II شامل %5 تا %15 از جمعیت سلول های گانگلیون مارپیچی بوده و OHC ها را بطور انحصاری عصب دهی می کنند. این سلول ها بصورت جانبی در کانال روزنتال و نزدیک به مبدا تیغه استخوان مارپیچی قرار می گیرند. زوائد محیطی آنها habenula perforate را خارج کرده که از مسافت کوتاهی در دستجات مارپیچی داخلی عبور کرده و از بین پایه های ستون داخلی مجاور گذشته و پس بعنوان رشته های قاعده ای از نزدیکی کف تونل رد می شود. این رشته ها وارد یکی از دستجاب مارپیچ خارجی شده، در یک راستای پایه چرخیده و به اندازه 0/6mm قبل از تشکیل دکمه پایانه عصب در یک تعداد متنوعی از پایه های OHC (مثلاً 60-6) در یک یا تعداد بیشتری ردیف، حرکت می کند.

هر OHC با رشته های آوران متعددی (تعداد نامشخص) تشکیل سیناپس می دهد. درون OHC مجاور به پایانه های عصب آوران، اجسام سیناپسی یافت می شود (برای مثال در گونه هایی مثل انسان، خوک گینه ای و چین چیلا)، اما در دیگر گونه ها (مثل گربه) یافت نمی شود.

نورون هایی که عصب رسانی به سلول های مویی را فراهم می کنند، در ساقه مغز دارند (فصل 14). این نورون ها در کمپلکس های زیتونی شکل فوقانی هم سو و دگرگسو یافت می شوند، رشته های وابران از ساقه مغز خارج شده که به همراه بخش دهلیزی عصب دهلیزی- حلزونی (عصب هشتم) می باشد، سپس درون IAM به سمت بخش حلزونی حرکت می کند. در تمام پستانداران تعداد رشته های وابران عصب دهی کننده حلزون بسیار کوچکتر از تعداد رشته های آوران است، هر چند که تعداد دقیق تنها برای یک گونه گزارش شده است. در گربه، حدود 500 رشته وابران (متقاطع (یعنی دگرسو) و غیر متقاطع (یعنی هم سو) به هر IAM وارد می شوند.سپس رشته های وابران وارد دستجاب مارپیچی درون گانگلیونی شده که در حاشیه کانال روزتنال حرکت می کند. از نقطه ورودشان، این رشته ها هم بصورت راسی و هم قاعده ای حرکت می کنند. بسیاری از رشته ها در دستجاب مارپیچی درون گانگلیونی غیر میلینه هستند. گروه های کوچک یا منحصر به فرد رشته ها در چندین نقطه، با چرخش جانبی وارد تیغه استخوان مارپیچی می شوند. این رشته ها از درون habenula perforate به همراه رشته های آوران عبور کرده و وارد اندام کورتی می شوند.

رشته های وابران به سمت IHC ها چرخیده و وارد دستجاب مارپیچی داخلی یا تونل مارپیچی می شوند و پیش از تشکیل سیناپس در رشته های آوران شعاعی که به نوبه خود در پایه های IHC ها سیناپسی تشکیل می دهند، مسیر متنوعی را حرکت می نماید. رشته های وابران به سمت OHC ها پیش از عبور از habenula perforate میلین دار می شوند.

بهبود موج یک پاسخ های شنوایی ساقه مغز

مواردی وجود دارد که تشخیص موج یک م ، به ویژه در بیمارانی با درجات قابل ملاحظه ای از کم شنوایی شکل یا غیر ممکن است. غیبت موج یک به طور قابل ملاحظه ای بر استفاده از ABR در تشخیص بیماران با درگیری رتروکوکلئار اثر می گذارد، به دلیل اینکه غیبت یا اعوجاج موج یک اندازه گیری فواصل بین سمعک قله ای یک تا سه و یک تا پنج را غیرممکن می سازد. موج یک ABR و قله ?N الکتروکوکلئوگرافی پتانسل های مشابهی هستند. ?N معمولا به عنوان قله منفی ثبت می شود چون الکترودی که نزدیک به عصب شنوایی/ حلزونی قرار می گیرد به ورودی فعال یا غیر معکوس تقویت کننده افتراقی متصل می شود. وقتی ABR ثبت می شود الکترود ماستوئید یا ایرلوب که مسئول ثبت فعالیت عصبی از عصب حلزونی/ شنوایی است معمولا بر روی ورودی معکوس تقویت کننده افتراقی قرار می گیرد موجب قله مثبت سر می شود. چندین محقق اثبات کردند که می توان ECOG و ABR را با جا به جا کردن الکترود ماستوئید استفاده شده برای ثبت ABR با الکترود ثبت ET یا TT به صورت ترکیبی ثبت کرد. الکترود ثبت نزدیک تر می تواند درون حلزون قرار بگیرد، دامنه موج یک بزرگ تر خواهد بود. این تکنیک نسبتا ساده ای برای بهبود دامنه موج یک است که می تواند قبل از عمل جراحی مفید باشد زیرا نسبت به استفاده مرسوم از الکترود ABR موجب ارزیابی صحیح تر فواصل بین قله ای می شود. به علاوه در طول جراحی قاعده مغز، مهم است که موج یک به سرعت و صحیح ضبط شود تا مشخص شود که آیا تغییرات مشاهده شده در ABR در طول عمل جراحی مربوط به دستکاری عصب شنوایی، تخریب حلزون و یا تجمع مایع در گوش میانی است یا خیر.

مانیتورینگ حین عمل جراحی

 ECOG ابزار نسبتا رایجی برای مانیتورینگ وضعیت سیستم شنوایی محیطی در اتاق عمل است. ECOG از داروی بیهوشی متاثر نمی شود به همین دلیل کاندید استفاده برای مانیتورینگ حین عمل جراحی است. به علاوه چون بیمار بی هوش است می توان این پاسخ را با استفاده از الکترود TT یا تیمپانیک ثبت کرد. دامنه ی نسبتا بزرگ ECOG نیز بسیار مفید است چون دامنه بزرگ تر پاسخ فیدبک سریع تری از وضعیت سیستم شنوایی به جراح می دهد. البته باید بدانیم ECOG نباید تنها وسیله مانیتورینگ حین جراحی باشد. در برخی موارد وجود شوانومای وستیبولار نهفتگی یا دامنه AP ECOG یا موج یک ABR را تغییر نمی دهد. اثر تومور ممکن است افزایش فواصل بین موجی یک تا سه و یک تا پنج باشد. اگرچه از دست دادن AP در طول عمل جراحی مدرک محکمی بر پاتولوژی حلزونی است. البته مواردی وجود داشته که ECOG حفظ شده است اما بیمار از کم شنوایی عمیق رنج می برده است. مطالعات نشان داده است که حتی وقتی در حیوانات عصب شنوایی کاملا تخریب می شود AP می تواند ثبت شود که نشان می دهد جریان خون به حلزون قطع نشده است.

رایج ترین کاربرد ECOG در اتاق عمل همانند روش بهبود بخشیدن موج یک ABR است. این موجب ارزیابی سریع و صحیح تغییرات فواصل بین قله ای در طول روند جراحی می شود و به فرد امکان می دهد تغییرات موجود در نهفتگی موج پنج که به علت دستکاری تومور یا ساقه مغز ناشی از تجمع مایع در گوش میانی را تشخیص دهد.

ممکن است برای ثبت ECOG از الکترودی استفاده کنیم که وقتی که از کانال شنوایی داخلی خارج می شود مستقیما روی عصب قرار گرفته است. این جایگذاری موجب بزرگ ترین دامنه پاسخ ممکن می شود و اغلب AP چند جزئی تبت شده از الکترود عصب شنوایی می تواند در ردیابی های میانگین گیری نشده دیده شود و این امر را امکان پذیر می کند که جراح تقریبا با فیدبک زمان واقعی رو به رو باشد. الکترودی که معمولا برای ثبت مستقیم عصب استفاده می شود الکترود ball یا الکترود کتان wick است. عیب اصلی این روش این است که تا زمانی که عصب در معرض دید قرار نگیرد نمی توان از آن استفاده کرد و بسته به روش جراحی و تومور اغلب این امر ممکن نیست که در طول برداشتن تومور از دسته عصبی الکترود را در محل بگذاریم.

روش تفریق استفاده شده برای کاهش اثر محرک آرتیفکت روی ECAP نشان داده شده است. پاسخ به موقعیت A و B بعد از ارائه پروب نشان داده شده است.

کاربردهای ECOG در عمل کلینیکی

یکی از دلایل اصلی استفاده از ECOG تشخیص منیر است به علاوه ی تشخیص نوروپاتی شنوایی، به دلیل اینکه سمعک سیستم شنوایی محیطی را ارزیابی می کند. برای تخمین حساسیت شنوایی نیز می تواند استفاده شود، اگرچه هیچگاه عمومیت نیافته است. ECOG ارزیابی و مانیتورینگ عملکرد سیستم شنوایی محیطی را در طول جراحی جمجمه بر عهده دارد. به علاوه ECOG می تواند به فیتینگ کاشت حلزون در کودکان کمک کند

بیماری منیر

یک بیماری پیشرونده با علائم سرگیجه خود به خودی راجعه، کم شنوایی حسی عصبی نوسانی، احساس پری گوش و وزوز است. اگرچه دلیل منیر هنوز شناخته شده نیست اما پذیرفته شده است که به احتمال زیاد به دلیل فشار افزایش یافته آندولنفاتیک است که هیدروپس آندولنفاتیک نامیده می شود. متاسفانه هیچ راهی برای اثبات هیدروپس آندولنف وجود ندارد و تشخیص منیر بر پایه تاریخچه گیری، مرور ادیوگرام و حذف اختلالاتی با نشانه های مشابه است. دلیل پیچیدگی روند تشخیص به این دلیل است که حضور و شدت نشانه ها در افراد و در زمان های مختلف برای یک بیمار متغیر است. چهار سطح وجود دارد که پزشک برای اطمینان خود استفاده می کند که بر پایه نشانه هایی است که بیمار نشان می دهد، وقتی که تشخیص قطعی منیر داده شد نیاز به آنالیز اطلاعات جمع آوری شده پس از کالبدشکافی است. برای طبقه بندی سیستم های مانند این برای تشخیص بهتر به نکاتی نیازمندیم زیرا فعالیت عصبی را در هر دو سطح پیش سیناپسی و پس سیناپسی نشان می دهد. به نظر می رسد ECOG این پتانسیل را برای پر کردن این نیاز دارد.

SP به ویژه به تغییرات آهسته در جا به جایی مکانیکی و الکتریکی غشای پایه و یا سلول های مویی آسیب پذیر است. در راستای این مشاهدات دامنه های SP در حیوانات با هیدروپس آندولنف بزرگ تر است. فرض شد چنین تغییراتی در بیماران مبتلا به منیر نتیجه تغییرات مشابه در حلزون است. (یعنی افزایش فشار هیدروپیک و ورم سیستم آندولنف) . بنابراین وضعیت استراحت غشای پایه را در طول حلزون تغییر می دهد.

با ظهور تکنیک های ثبت غیر تهاجمی بعضی مطالعات حساسیت و ویژگی ECOG را به عنوان تست بیماری منیر ارزیابی کردند تا بهترین روش ثبت را مشخص کنند. به سرعت مشخص شد فاکتورهای متدولوژیک مانند محل الکترود ثبت به طور قابل توجهی بر دامنه SP تاثیر می گذارد. برای حل این مسئله دامنه SP به نسبت دامنه AP بیان می شود، بنابراین نه تنها اختلافات در مکان الکترود TT درون گوش میانی حل شد بلکه امکان مقایسه بین مطالعات نیز به وجود آمد. سودمندی الکتروکوکلئوگرافی در تشخیص بیماری منیر هنوز ثابت نشده است که بخشی به علت کم بودن افراد مبتلا و بخشی به علت تفاوت در انواع محرک، متدهای آنالیز و پارامترهای ثبت در بین مطالعات است.

بسیاری مطالعات نتایج حاصل از مکان الکترودهای ترنس تیمپانیک، تیمپانیک و اکستراتیمپانیک را مقایسه می کنند. شکل 12.10 تاثیر مکان الکترود ثبت را بر دامنه پتانسیل ?N ، ECOG نشان می دهد. هر چه الکترود ثبت از حلزون دورتر شود دامنه پاسخ کاهش خواهد یافت. پاسخ های ثبت شده از کانال سمعک گوش نسبت به پاسخ های ثبت شده از TM یا سایر مناطق در گوش میانی کوچک ترند و به میانگین گیری بیشتری نیاز دارند. در حالی که بزرگ ترین دامنه پاسخ ها می تواند از الکترود TT ثبت شود، جایگذاری این الکترود مشکل است و می تواند موجب ناراحتی بیمار شود. در نتیجه اغلب کلینیسین ها از الکترود های ET استفاده می کنند زیرا به طور کامل غیرتهاجمی هستند. در بیشتر موارد الکترود های TM استفاده می شوند به دلیل اینکه تطابق معقولی بین مکان مطلوب الکترود، راحتی بیمار و راحتی جایگذاری/ثبت دارند.

10   اثر موقعیت الکترود ثبت بر دامنه جزء ?N از ECOG را نشان می دهد. ارزیابی های نشان داده شده از هفت مطالعه منتشر شده مختلف در سال های 1974 و 2000 بدست آمده است. به طور واضح بزرگ ترین دامنه پاسخ ها وقتی که از الکترود TT استفاده شده بدست آمده است. 

پارامترهای ثبت ECOG صوتی

ثبت ECOG در پاسخ به محرک صوتی می تواند توسط دستگاه های میانگین گیری استاندارد سیگنال هم برای تولید محرک و هم برای میانگین گیری پاسخ استفاده شود. بیشتر دستگاه های ABR می توانند ECOG را نیز اندازه گیری کنند. اگرچه برخی پارامترهای مورد استفاده برای اندازه گیری ECOG با موارد مورد استفاده برای ABR متفاوت است، تشابهات به حدی قوی است که ارزیابی ECOG و ABR را با هم ممکن می سازد که با استفاده از الکترود TM یا  کانال گوش به عنوان مرجع در ثبت قسمت های گوناگون ABR انجام می شود، بنابراین موج یک، پاسخ عصب شنوایی محیطی بهبود می یابد.

جدول 12.1 پارامترهای تحریک و ثبت را لیست کرده است. تقویت افتراقی معمولا برای ثبت ECOG استفاده می شود، به دلیل اینکه موجب کاهش آرتیفکت محرک و افزایش نویز در ثبت می شود. الکترود فعال (غیرمعکوس) معمولا در کانال گوش روی TM یا بر روی پرومونتوری گوش میانی قرار می گیرد. الکترود مرجع (معکوس) معمولا بر روی لاله گوش دگرسویی، ماستوئید دگرسویی یا فرق سر قرار می گیرد، الکترود زمین (مشترک) می تواند بر روی پیشانی یا سایر مناطق مسطح field-far قرار بگیرد. با این شکل جایگذاری الکترود، ?N از ECOG به عنوان قله منفی ثبت می شود.